DATA

(data)

PROTOCOLLO

(protocollo S.A.)

Quadro 1 Dati del bando di gara

Stazione

Appaltante

(denominazione)

Codice fiscale S.A.

(codice fiscale)

INDIRIZZO

(Via�, n. Civico)

(cap Citt� Prov.)

Responsabile del procedimento

(nome, cognome)

Codice fiscale.

(codice fiscale)

Oggetto dell�Appalto

(Oggetto)

CIG

(codice CIG dell�appalto)

Importo a base d�Asta

(Importo inclusi

oneri di sicurezza)

Importo Oneri di Sicurezza

(importo)

LAVORAZIONI PREVISTE NEL BANDO DI GARA O AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO

CATEGORIA PREVALENTE

(Codice Cat)

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat 1)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat n )

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 2 Soggetto affidatario dei lavori

TIPO SOGGETTO AFFIDATARIO ^[1]

(tipo soggetto )

COMPOSIZIONE SOGGETTO AFFIDATARIO

N.O.

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA

CF

SEDE

RUOLO^[2]

% PARTECIPAZIONE^[3]

1

(ragione sociale impresa 1)

Nat giuri dica

(codice fiscale impresa 1)

(indirizzo sede legale)

(ruolo impresa)

(%)

n

(ragione sociale impresa n)

Nat giuri dica

(codice fiscale impresa n)

(indirizzo sede legale)

(ruolo impresa)

(%)

Quadro 3.1 Importo di contratto

Ribasso d�asta

(% ribasso)

DATA

ESTREMI

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(data contratto)

(contratto)

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 3.2 Lavorazioni previste nel Contratto

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat 1)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat n )

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 4.1 Importo atti di sottomissione e atti aggiuntivi

DATA

TIPO

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(data atto n )

(atto aggiuntivo 1 ..n)

(in cifre)

(in lettere)

(data atto n )

(atto aggiuntivo n ..n)

(in cifre)

(in lettere)

Totale importi Atti aggiuntivi

Quadro 4.2 Lavorazioni previste negli atti di sottomissione e negli atti aggiuntivi

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat 1)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat n )

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 4.3 Altri importi autorizzati ad esclusione delle risultanze definitive del contenzioso riconosciute a titolo risarcitorio

DATA

TIPO ^[4]

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(data)

(in cifre)

(in lettere)

(data)

(in cifre)

(in lettere)

Totale altri importi autorizzati

Quadro 5 Totale importi autorizzati ^[5]

TOTALE IMPORTI AUTORIZZATI

 (in cifre)

in lettere)

DATA DI INIZIO LAVORI

(data)

I LAVORI SONO IN CORSO

(SI/NO)

DATA CONTABILIZZAZIONE LAVORI

(data)

DATA DI ULTIMAZIONE LAVORI

(data)

SOSPENSIONE LAVORI

(SI/NO)

CRONOLOGIA SOSPENSIONI LAVORI

INIZIO

FINE

(data)

(data)

(data)

(data)

IMPORTO CONTABILIZZATO

�

(in cifre)

Euro

(in lettere)

RIPARTIZIONE IMPORTO CONTABILIZZATO PER CATEGORIE

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat)

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 6.1 esecuzione dei lavori

Quadro 6.2 Lavorazioni eseguite dal soggetto affidatario

N.O.

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA

CF

DATI LAVORI

1

(r.s.imp 1)

(r.g.imp 1)

(C.F. impresa 1)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

TIPO

^[6]

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

N

(r.s.imp n)

(r.g.imp n)

(C.F. impresa n)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

TIPO

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

Quadro 6.3 Lavorazioni eseguite dalle imprese subappaltatrici

N.O.

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA

CF

DATI LAVORI

1

(r.s.imp 1)

(r.g.imp 1)

(C.F. impresa 1)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

N.O.

NOMINATIVO

CF

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA IMPRESA

DATI LAVORI

INIZIO

FINE

1

(Nominativo responsabile 1)

(Codice fiscale responsabile 1)

Ragione sociale impresa

(Natura giuridica)

(data)

(data)

n

(Nominativo responsabile n)

(Codice fiscale responsabile n)

Ragione sociale impresa

(Natura giuridica)

(data)

(data)

Quadro 8 Dichiarazioni sull�esecuzione dei lavori

DATA

DICHIARAZIONE SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI

(data)

(testo dichiarazione)

RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO DELLA STAZIONE APPALTANTE CHE RILASCIA IL CERTIFICATO LAVORI

ATTESTAZIONE DELL�AUTORIT� COMPETENTE PREPOSTA ALLA TUTELA DEL BENE, OVE NEL BANDO DI GARA O NELL�AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO SIANO RICHIESTE LE CATEGORIE OG2, OS 2-A, OS 2-B, OS 25 E OG 13

DENOMINAZIONE

DATA

DICHIARAZIONE

(denominazione autorit� preposta alla tutela)

(data)

(testo dichiarazione)

DATA

(data)

PROTOCOLLO

(protocollo S.A.)